用賀デンタルオフィス各種メールフォームメールフォームでのWEB予約 診療予約は以下の方法で受け付けております。 その1.お電話でのご予約 お急ぎ・緊急の場合はお電話でのご予約がスムーズです。 火~金 10時~19時 月/土/日 10時~17時 休診:祝日 その2.メールフォームでのご予約 折り返し、予約確認のご連絡をいたしますので、日中の連絡のつく電話番号とメールアドレスの記入をお願い致します。 緊急の場合は、お電話にて直接ご予約ください。 ご予約について 初めて 再診 今回はどうされましたか 検診/クリーニング希望 歯の痛み 歯ぐきの痛み その他(↓最下部のご質問欄に内容をお書きください) 必須お名前 フリガナ 必須性別 女性 男性 年齢 歳 必須電話番号 当院から必ず確認のお電話をさせていただきますので、 日中の連絡のつくお電話番号の記入をお願い致します。 必須メールアドレス 当院から必ず折り返し確認のご連絡をさせていただきますので、 日中の連絡のつくメールアドレスの記入をお願い致します。 携帯のメルアドはドメイン指定受信を解除、 もしくは yougadental.jp の追加をしておいてください。 当院からの連絡方法 お電話 メール どちらでも ※ご来院希望日時 第3希望まで 第1希望○年○月○日–午前なら何時でも可10:0010:3011:0011:3012:0012:3013:00 午後なら何時でも可14:0014:3015:0015:3016:0016:3017:0017:3018:0018:30 ~ 第2希望○年○月○日–午前なら何時でも可10:0010:3011:0011:3012:0012:3013:00 午後なら何時でも可14:0014:3015:0015:3016:0016:3017:0017:3018:0018:30 ~ 第3希望○年○月○日–午前なら何時でも可10:0010:3011:0011:3012:0012:3013:00 午後なら何時でも可14:0014:3015:0015:3016:0016:3017:0017:3018:0018:30 ~ ・医院スタッフより折り返しの返信メールor電話にて予約が確定いたします ・希望日時が休診日・診療外と重なっていないかご確認下さい ・お急ぎの場合は、お電話 03-3700-1181 にてお願いいたします。 ・希望日時に添えない場合もございますので予めご了承ください。 ←いつでも構わない方はチェック 【当医院より、空いている日時を追ってお知らせ致します。】 郵便番号 ご住所 都道府県 東京都栃木県群馬県茨城県埼玉県千葉県神奈川県北海道青森県岩手県秋田県宮城県山形県福島県 山梨県長野県新潟県富山県石川県福井県静岡県岐阜県愛知県 三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県 徳島県香川県愛媛県高知県 鳥取県島根県岡山県広島県山口県 福岡県佐賀県長崎県大分県熊本県宮崎県鹿児島県沖縄県 市区町村 丁目番地 その他ご希望・ご質問 必須送信確認 上記送信内容を確認したらチェックを入れてください ⇒送信内容 確認画面へ 折り返し、診療予約確認のご連絡をいたしますので、日中の連絡のつく電話番号・メールアドレスの記入をお願い致します。また緊急の場合は、お電話にて直接ご予約ください。